大肠癌之预防与筛查滨州医学院附属医院李鹏

最新统计数据显示，2012年全球结直肠癌（colorectal cancer）新发病例逾136万，因结直肠癌死亡的人数为69.4万，居所有恶性肿痛的第4位。我国目前结直肠癌的发生率和病死率分别位于恶性肿瘤的第3和第5位，且有明显增长之趋势。
无论是遗传性结直肠癌（约5%）还是散发性结直肠癌，环境因素均是影响其发生的重要因素。因为散发性结直肠癌发生的途径大致分为腺瘤→腺癌途径（含锯齿状腺瘤引起的锯齿状途径）、炎→癌途径、De Novo途径3种，结直肠癌的主要癌前疾病是结直肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA，占全部结直肠癌癌前疾病的85%甚至更高）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）等IBD。多数结直肠癌确诊时已届中晚期，疗效不佳，故结直肠癌的早期发现和及早预防至关重要。鉴于此，应重视结直肠癌的预防。


一、改善生活习惯和调整饮食结构

1.戒烟：前瞻性研究发现，长期（＞15年）吸烟者结直肠癌的患病风险明显增加。中国香港学者发现吸烟提高结直肠癌的患病风险且呈剂量关联。无论是亚太地区还是我国结直肠肿瘤筛查的共识意见，均将长期吸烟者列为高危人群。

2.体育锻炼：肥胖是结直肠癌发生的高危因素，而体育锻炼则可控制体质量；另外，体育锻炼亦使肠蠕动活跃，有助于缩短粪便通过肠道的时间，减少肠黏膜和粪便中致癌物的接触时间。

3.避免滥用药物和关注手术史：国内共识意见认为有慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史患者均为结直肠肿瘤的高危人群。因此临床上进行手术处理时，要考虑到这些可能性。关于某些刺激性泻药与肠黏膜黑变病及结直肠肿瘤的关系，目前尚缺乏循证医学证据。

4.饮食调节：红肉及其制品在结直肠癌发病中的作用已被确认。每增加100g/d的红肉摄入将增加29%的结直肠癌发生风险，而每增加50g/d的肉制品摄入将提升21%的患病概率，其中男性的相关性尤其显著。因此，世界癌症研究基金会（World Cancer Research Fund，WCRF）——美国癌症研究院（American Institute for Cancer Research，AICR）建议每周红肉的食用量不应超过500g，同时避免食用腌制及熏制的肉类。

每天食用10g膳食纤维将降低10%的结直肠癌发生率。欧洲一项大型流行病学研究表明，膳食纤维的摄入与结直肠癌的发病呈负相关，且与膳食纤维的来源无关。较多的前瞻性临床试验发现高纤维食物有预防作用。进展性CRA患者膳食纤维摄入减少，其粪便内各种短链脂肪酸（包括丁酸盐）含量下降。经对膳食纤维的预防作用进行Meta分析，也证实了其临床预防价值。

一些观察性研究表明，过量饮酒将明显提高结直肠癌的发病率，且在男性中相关性更强。牛奶摄入与结直肠癌发生率有非线性的负相关，并且在摄入量最高组，其保护作用最为明显。低钙摄入者及结直肠癌高危人群，应通过食用饱和脂肪酸含量低的奶制品，如低脂牛奶、奶酪或酸奶，以增加钙摄入。

上述饮食成分研究对象多是单一的，可能被诸多因素影响，仍需要大样本人群进行研究才能得出更加可靠的结果。


二、筛查

筛查的重要性毋庸置疑，即便是单次的乙状结肠镜筛查，亦具有降低结直肠癌发生的作用。其内容包括问卷调查、粪便潜血试验、乙状结肠镜或全结肠镜、肠道CT重建造影等。筛查的第1步是发现和确定结直肠癌的高危人群。高危人群包括：①年龄＞50岁。②以下疾病患者及其一级亲属，腺瘤性息肉综合征、家族性腺瘤性息肉病、错构性息肉综合征、Peutz-Jeghers综合征、Juvenile腺瘤性息肉病（综合征）、遗传性非息肉病性结直肠癌、结直肠癌、IBD尤其是UC或慢性肉芽肿性结肠炎。③有以下医疗史者，如结直肠癌史、CRA史、骨盆放射治疗、非肿瘤的手术治疗（胆囊切除术和输尿管乙状结肠吻合术）。④免疫法粪便潜血阳性或慢性腹泻、经常黏液性血便或慢性便秘者。此外，应当注意血吸虫病流行区也是结直肠癌高发区。

通过问卷调查和粪便潜血试验等筛选出高危人群，继而行结肠镜检查，有望发现CRA（息肉样或平坦样）或锯齿状腺瘤或IBD病灶。UC患病后第1个10年的年癌变率约为2‰，第2个10年则为12‰；10年的累计癌变率为2%，20年为8%，而30年甚至高达18%。为此，美国消化协会和内镜学会等组成的多学科结直肠癌工作组制订了“早期检出结直肠癌和腺痛性息肉的筛查与监测指南（2008年）”。

结肠镜可看到全部结直肠的黏膜并摘除息肉。但结肠镜并非无缺陷的“金标准”，即便是最大径＞10mm的CRA，其漏检率亦可达6%～12%，而癌的漏诊率约5%。漏诊的原因包括技术问题，如肠道准备不完善、检查不全面、退镜速度太快或息肉隐藏在褶皱中等。借助特殊技术来辨别，如色素内镜（chromoendosocpy）及放大结直肠镜等可提高检出率。结直肠镜退镜时间＞6min可显著提高CRA的检出率。